Chronisch kranke Kinder : Krankheitsbilder : Diabetes
Diabetes
In der Bundesrepublik Deutschland gibt es bis zu 14.000 Kinder, die an einem Diabetes mellitus erkrankt sind. Überwiegend handelt es sich hier um einen Diabetes mellitus Typ I.
Wie kommt es zur Entstehung von Diabetes?
Wir gehen davon aus, dass ein Autoimmunprozess stattfindet, bei dem der Körper die insulinproduzierenden Zellen der Bauchspeicheldrüse als fremd empfindet und selbst zu zerstören beginnt. Die Folge ist, dass kein Insulin mehr produziert werden kann.
Zur Zeit gibt es keine gesicherte Therapie, um die Entstehung und den Ausbruch der Erkrankung zu verhindern.
Welche Aufgabe hat das Insulin?
Insulin ist ein absolut lebensnotwendiges Hormon. Es reguliert in sehr komplexen und genau aufeinander abgestimmten Vorgängen im Körper die notwendige Aufnahme unseres Hauptenergieträgers, Glucose, in die Zellen und garantiert einen konstanten Blutzuckerspiegel, der beim gesunden Menschen ca. 80-120 mg% beträgt, d.h. 80-100 mg Glucose in 100 ml Blut.
Selbst bei sportlichen Aktivitäten hat der Körper in der Regel in der Leber und in den Muskeln genügend Zucker gespeichert, um aus den gespeicherten Glucosevorräten Energie bereitzustellen, ohne dass das Kind neu Nahrung zu sich nehmen muß. Ein gesundes Kind benötigt deshalb nicht unbedingt regelmäßige Essenszeiten, es kann seinen Wünschen nachgeben und mehr oder weniger Süßigkeiten, ein größeres oder ein kleines Stück Pizza zu sich nehmen. Das bedeutet, dass gesunde Kinder fast jede Freiheit haben, was die Nahrungsaufnahme und Wünsche nach spontaner Aktivität anbelangt.
Welche Auswirkungen hat der Insulin-Mangel bei einem Kind mit Diabetes?
Von der Krankheit sind Schulkinder aller Altersgruppen betroffen. Äußerlich ist den Kindern nichts anzumerken; viele versuchen ihre Erkrankung auch zu verbergen, da sie nicht anders sein möchten als die anderen.
Nach Ausbruch der Krankheit ändert sich für die Kinder jedoch innerhalb weniger Wochen ihr gesamtes Leben. Die Erkrankung beginnt schleichend; Symptome werden erst bemerkt, wenn ca. 80 % der insulinproduzierenden Zellen in ihrer Funktion betroffen sind. Die typischen Symptome für Diabetes, d.h. gesteigerter Durst, viel Urin, nächtliches Wasserlassen treten für die Kinder ziemlich akut auf. Ihre zeitliche Dauer beträgt meist aber nur wenige Wochen. Wird dann keine Behandlung eingeleitet, kann es in wenigen Tagen zur Stoffwechselentgleisung mit zunehmender Austrocknung, Erbrechen, vertiefter Atmung und schließlich zum diabetischen Koma mit Bewusstlosigkeit kommen.
Welche therapeutischen Maßnahmen werden ergriffen?
Heutzutage ist genügend Insulin zur Therapie verfügbar. Überwiegend wird es gentechnisch produziert. Insulin kann nur gespritzt werden, andere Applikationsweisen sind zur Zeit noch nicht einsetzbar.
Das subkutan (unter die Haut) in den Oberschenkel oder am Bauch injizierte Insulin wirkt weitgehend wie das körpereigen produzierte Insulin. Beim gesunden Kind richtet sich das vorhandene Insulin nach der Menge der aufgenommenen Kohlenhydrate; beim Kind mit Diabetes geben wir eine Insulin-Menge vor, die sich an einem durchschnittlichen Ernährungsbedarf des jeweiligen Kindes orientiert. Wichtig ist, den Kindern und auch allen Betreuern zu vermitteln, dass das injizierte Insulin keinem lebendigen Regelkreis mehr unterliegt, also nicht automatisch mehr Insulin abgegeben wird, wenn ein Kind mehr essen möchte bzw. die Abgabe aus dem injizierten Insulin-Depot auch nicht gedrosselt wird, wenn das Kind eine Mahlzeit nicht einnehmen kann oder möchte. Dies bedeutet, dass das Kind nicht plötzlich große Nahrungsmengen zu sich nehmen kann, sondern mehrere kleinere Mahlzeiten essen sollte, um Blutzuckerspitzen zu vermeiden. Zusätzliche Nahrungsaufnahme kann allerdings mit zusätzlichen Insulin-Injektionen abgefangen werden.
Meist benötigen die Kinder 3-4 Insulin-Injektionen täglich, wobei frühmorgens und spätabends ein lang wirksames Insulin (Basal-Insulin) gegeben wird, zu den Mahlzeiten - abhängig von der Höhe des Blutzuckerwertes und der gewünschten Nahrungsmenge - ein kurz wirksames (Alt- oder Normal-Insulin).
In der Praxis sieht das so aus: Notwendig sind mindestens 3-4 tägliche Insulininjektionen. Vor jeder Injektion müssen jeweils die aktuellen Blutzuckerwerte ermittelt werden. Mit einer sog. Stechhilfe werden die Fingerspitzen angestochen und kleine Blutstropfen gewonnen. Diese Blutstropfen müssen auf Messstreifen aufgetragen werden. Anschließend können dann die Blutzuckerwerte mit dem Blutzuckermessgerät ermittelt werden.
Blutzuckerbestimmungen sind
Die Spritzzeiten müssen sich am Alltag der Kinder orientieren. Sie sind aber nicht immer mit dem Wirkprofil der Insuline in Einklang zu bringen, besonders die sehr späten mittäglichen Insulin-Injektionen bei langen Schulzeiten und bei sportlichen Aktivitäten ab 17.00-19.00 Uhr. Solche Zeiten sind schwer auf die Insulin-Wirkungen abzustimmen.
Insgesamt bedeutet die Erkrankung einen großen Verlust der Spontaneität für das Kind (und seine Umgebung). Das Kind ist praktisch immer mit seiner Erkrankung konfrontiert, setzt sich tagtäglich damit auseinander, weil es ständig aus aktuellen Blutzuckerwerten unmittelbare Konsequenzen für die Insulindosierung ziehen muss. Je strukturierter sein Tagesablauf ist, um so günstiger wirkt sich dies auf den Diabetesverlauf aus. Die entspricht allerdings nicht dem Alltag der Kinder, der sehr unterschiedlich mit schulischen Belastungen, sportlichen Aktivitäten, Geburtstagsfeiern, Ferien und Freizeitprogrammen ausgefüllt ist. Blutzuckerschwankungen können somit nie ganz vermieden werden, sie sollten sich jedoch in bestimmten Grenzen halten. Wunschvorstellungen sind Blutzuckerwerte zwischen 60 und 180 mg%, was sich jedoch gerade in der Pubertät häufig nicht realisieren lässt. Ursachen sind die großen körperlichen Veränderungen während dieser Zeit, häufig aber auch Probleme mit der Motivation von Jugendlichen für ihre - sie so einschränkende - Therapie.
Was heißt das für die Schule?
Stoffwechselentgleisungen mit hohen Blutzuckerwerten, die klinisch mit häufigem Wasserlassen und Müdigkeit einhergehen, entwickeln sich meist nicht abrupt, sondern über mehrere Tage. Hieraus ergeben sich für den schulischen Alltag meist keine Konsequenzen. Hohe Blutzuckerwerte können mit den Eltern und mit den betreuenden Ärzten besprochen werden. Ursache für hohe Werte (als kurze Spitzen) können Süßigkeiten sein, eine länger anhaltende Verschlechterunge der Stoffwechsellage mit hohen Blutzuckerwerten ergibt sich häufig bei fieberhaften Infekten.
Für den Schulalltag bedeutsam sind vor allem Blutzuckerwerte im niedrigen Bereich. Von Unterzucker spricht man bei Werten unter 50 mg% und/oder wenn das Kind folgende klinische Symptome zeigt oder verspürt:
Eine schwere Hypoglykämie (Unterzuckerung) äußert sich in Verhaltensstörungen, auffallender Müdigkeit, cerebralen Krampfanfällen, Bewusstlosigkeit.
Erste Hilfemaßnahmen
Solange das Kind noch reagiert und noch koordinierte Schluckakte durchführt, können süße Säfte bzw. eine zuckerhaltige Lösung eingeflößt werden; ist das Kind bewusstlos oder krampfend, sollte sich ein Betreuer um das Kind kümmern, ein weiterer den Notarzt rufen. Vom Notarzt wird in solchen Fällen sofort Zucker in die Vene gespritzt, der Blutzucker kann hiermit innerhalb weniger Minuten angehoben werden. Meist erwacht das Kind aus der Bewusstlosigkeit und ist wieder ansprechbar; bei schweren Fällen können auch Verwirrtheit oder flüchtige neurologische Erscheinungen bestehenbleiben. Nach solchen Hypoglykämien sollte das Kind mit dem Notarzt in die Klinik gebracht werden.
Abgesehen von diesen sehr selten auftretenden schweren Entgleisungen sollte dem Kind die Möglichkeit gegeben werden, bei Hypoglykämiezeichen immer zu essen, auch während des Unterrichts. Der Unterzucker kann durch eine Blutzuckerbestimmung bestätigt werden. Falls das Kind aber nicht messen möchte oder sein Gerät nicht bei sich hat, genügen die vom Kind wahrgenommenen Symptome, um ihm Nahrungsaufnahme zu ermöglichen.
Schwere Unterzuckerungen können sich auf die Leistungsfähigkeit auswirken, führen zu Unkonzentriertheit und können sogar Sprach- oder Schreibstörungen hervorrufen.
Wie kommt es zur Entstehung von Diabetes?
Wir gehen davon aus, dass ein Autoimmunprozess stattfindet, bei dem der Körper die insulinproduzierenden Zellen der Bauchspeicheldrüse als fremd empfindet und selbst zu zerstören beginnt. Die Folge ist, dass kein Insulin mehr produziert werden kann.
Zur Zeit gibt es keine gesicherte Therapie, um die Entstehung und den Ausbruch der Erkrankung zu verhindern.
Welche Aufgabe hat das Insulin?
Insulin ist ein absolut lebensnotwendiges Hormon. Es reguliert in sehr komplexen und genau aufeinander abgestimmten Vorgängen im Körper die notwendige Aufnahme unseres Hauptenergieträgers, Glucose, in die Zellen und garantiert einen konstanten Blutzuckerspiegel, der beim gesunden Menschen ca. 80-120 mg% beträgt, d.h. 80-100 mg Glucose in 100 ml Blut.
Selbst bei sportlichen Aktivitäten hat der Körper in der Regel in der Leber und in den Muskeln genügend Zucker gespeichert, um aus den gespeicherten Glucosevorräten Energie bereitzustellen, ohne dass das Kind neu Nahrung zu sich nehmen muß. Ein gesundes Kind benötigt deshalb nicht unbedingt regelmäßige Essenszeiten, es kann seinen Wünschen nachgeben und mehr oder weniger Süßigkeiten, ein größeres oder ein kleines Stück Pizza zu sich nehmen. Das bedeutet, dass gesunde Kinder fast jede Freiheit haben, was die Nahrungsaufnahme und Wünsche nach spontaner Aktivität anbelangt.
Welche Auswirkungen hat der Insulin-Mangel bei einem Kind mit Diabetes?
Von der Krankheit sind Schulkinder aller Altersgruppen betroffen. Äußerlich ist den Kindern nichts anzumerken; viele versuchen ihre Erkrankung auch zu verbergen, da sie nicht anders sein möchten als die anderen.
Nach Ausbruch der Krankheit ändert sich für die Kinder jedoch innerhalb weniger Wochen ihr gesamtes Leben. Die Erkrankung beginnt schleichend; Symptome werden erst bemerkt, wenn ca. 80 % der insulinproduzierenden Zellen in ihrer Funktion betroffen sind. Die typischen Symptome für Diabetes, d.h. gesteigerter Durst, viel Urin, nächtliches Wasserlassen treten für die Kinder ziemlich akut auf. Ihre zeitliche Dauer beträgt meist aber nur wenige Wochen. Wird dann keine Behandlung eingeleitet, kann es in wenigen Tagen zur Stoffwechselentgleisung mit zunehmender Austrocknung, Erbrechen, vertiefter Atmung und schließlich zum diabetischen Koma mit Bewusstlosigkeit kommen.
Welche therapeutischen Maßnahmen werden ergriffen?
Heutzutage ist genügend Insulin zur Therapie verfügbar. Überwiegend wird es gentechnisch produziert. Insulin kann nur gespritzt werden, andere Applikationsweisen sind zur Zeit noch nicht einsetzbar.
Das subkutan (unter die Haut) in den Oberschenkel oder am Bauch injizierte Insulin wirkt weitgehend wie das körpereigen produzierte Insulin. Beim gesunden Kind richtet sich das vorhandene Insulin nach der Menge der aufgenommenen Kohlenhydrate; beim Kind mit Diabetes geben wir eine Insulin-Menge vor, die sich an einem durchschnittlichen Ernährungsbedarf des jeweiligen Kindes orientiert. Wichtig ist, den Kindern und auch allen Betreuern zu vermitteln, dass das injizierte Insulin keinem lebendigen Regelkreis mehr unterliegt, also nicht automatisch mehr Insulin abgegeben wird, wenn ein Kind mehr essen möchte bzw. die Abgabe aus dem injizierten Insulin-Depot auch nicht gedrosselt wird, wenn das Kind eine Mahlzeit nicht einnehmen kann oder möchte. Dies bedeutet, dass das Kind nicht plötzlich große Nahrungsmengen zu sich nehmen kann, sondern mehrere kleinere Mahlzeiten essen sollte, um Blutzuckerspitzen zu vermeiden. Zusätzliche Nahrungsaufnahme kann allerdings mit zusätzlichen Insulin-Injektionen abgefangen werden.
Meist benötigen die Kinder 3-4 Insulin-Injektionen täglich, wobei frühmorgens und spätabends ein lang wirksames Insulin (Basal-Insulin) gegeben wird, zu den Mahlzeiten - abhängig von der Höhe des Blutzuckerwertes und der gewünschten Nahrungsmenge - ein kurz wirksames (Alt- oder Normal-Insulin).
In der Praxis sieht das so aus: Notwendig sind mindestens 3-4 tägliche Insulininjektionen. Vor jeder Injektion müssen jeweils die aktuellen Blutzuckerwerte ermittelt werden. Mit einer sog. Stechhilfe werden die Fingerspitzen angestochen und kleine Blutstropfen gewonnen. Diese Blutstropfen müssen auf Messstreifen aufgetragen werden. Anschließend können dann die Blutzuckerwerte mit dem Blutzuckermessgerät ermittelt werden.
Blutzuckerbestimmungen sind
- vor jeder Insulininjektion erforderlich,
- vor dem Sportunterricht wünschenswert,
- bei Verdacht auf Unterzucker oder nach Absprache mit den behandelnden Ärzten zu sonstigen bestimmten Zeiten nützlich,
Die Spritzzeiten müssen sich am Alltag der Kinder orientieren. Sie sind aber nicht immer mit dem Wirkprofil der Insuline in Einklang zu bringen, besonders die sehr späten mittäglichen Insulin-Injektionen bei langen Schulzeiten und bei sportlichen Aktivitäten ab 17.00-19.00 Uhr. Solche Zeiten sind schwer auf die Insulin-Wirkungen abzustimmen.
Insgesamt bedeutet die Erkrankung einen großen Verlust der Spontaneität für das Kind (und seine Umgebung). Das Kind ist praktisch immer mit seiner Erkrankung konfrontiert, setzt sich tagtäglich damit auseinander, weil es ständig aus aktuellen Blutzuckerwerten unmittelbare Konsequenzen für die Insulindosierung ziehen muss. Je strukturierter sein Tagesablauf ist, um so günstiger wirkt sich dies auf den Diabetesverlauf aus. Die entspricht allerdings nicht dem Alltag der Kinder, der sehr unterschiedlich mit schulischen Belastungen, sportlichen Aktivitäten, Geburtstagsfeiern, Ferien und Freizeitprogrammen ausgefüllt ist. Blutzuckerschwankungen können somit nie ganz vermieden werden, sie sollten sich jedoch in bestimmten Grenzen halten. Wunschvorstellungen sind Blutzuckerwerte zwischen 60 und 180 mg%, was sich jedoch gerade in der Pubertät häufig nicht realisieren lässt. Ursachen sind die großen körperlichen Veränderungen während dieser Zeit, häufig aber auch Probleme mit der Motivation von Jugendlichen für ihre - sie so einschränkende - Therapie.
Was heißt das für die Schule?
Stoffwechselentgleisungen mit hohen Blutzuckerwerten, die klinisch mit häufigem Wasserlassen und Müdigkeit einhergehen, entwickeln sich meist nicht abrupt, sondern über mehrere Tage. Hieraus ergeben sich für den schulischen Alltag meist keine Konsequenzen. Hohe Blutzuckerwerte können mit den Eltern und mit den betreuenden Ärzten besprochen werden. Ursache für hohe Werte (als kurze Spitzen) können Süßigkeiten sein, eine länger anhaltende Verschlechterunge der Stoffwechsellage mit hohen Blutzuckerwerten ergibt sich häufig bei fieberhaften Infekten.
Für den Schulalltag bedeutsam sind vor allem Blutzuckerwerte im niedrigen Bereich. Von Unterzucker spricht man bei Werten unter 50 mg% und/oder wenn das Kind folgende klinische Symptome zeigt oder verspürt:
- Blässe
- Schwitzen = klassische Unterzuckerzeichen
- Zittern
Eine schwere Hypoglykämie (Unterzuckerung) äußert sich in Verhaltensstörungen, auffallender Müdigkeit, cerebralen Krampfanfällen, Bewusstlosigkeit.
Erste Hilfemaßnahmen
Solange das Kind noch reagiert und noch koordinierte Schluckakte durchführt, können süße Säfte bzw. eine zuckerhaltige Lösung eingeflößt werden; ist das Kind bewusstlos oder krampfend, sollte sich ein Betreuer um das Kind kümmern, ein weiterer den Notarzt rufen. Vom Notarzt wird in solchen Fällen sofort Zucker in die Vene gespritzt, der Blutzucker kann hiermit innerhalb weniger Minuten angehoben werden. Meist erwacht das Kind aus der Bewusstlosigkeit und ist wieder ansprechbar; bei schweren Fällen können auch Verwirrtheit oder flüchtige neurologische Erscheinungen bestehenbleiben. Nach solchen Hypoglykämien sollte das Kind mit dem Notarzt in die Klinik gebracht werden.
Abgesehen von diesen sehr selten auftretenden schweren Entgleisungen sollte dem Kind die Möglichkeit gegeben werden, bei Hypoglykämiezeichen immer zu essen, auch während des Unterrichts. Der Unterzucker kann durch eine Blutzuckerbestimmung bestätigt werden. Falls das Kind aber nicht messen möchte oder sein Gerät nicht bei sich hat, genügen die vom Kind wahrgenommenen Symptome, um ihm Nahrungsaufnahme zu ermöglichen.
Schwere Unterzuckerungen können sich auf die Leistungsfähigkeit auswirken, führen zu Unkonzentriertheit und können sogar Sprach- oder Schreibstörungen hervorrufen.
- Sport - Bei sportlicher Betätigung sollte bedacht werden, dass das Kind zusätzlich Energie benötigt und vermehrt Nahrung zu sich nehmen sollte, in Form von Säften oder kleineren Mengen leicht resorbierbarer Kohlenhydrate, z.B. Bananen oder Kekse.
- Pause - Falls das Kind sein Pausenbrot in der Klasse vergisst, muss ihm die Möglichkeit gegeben werden, den Unterrichtsraum zu betreten und sein Essen zu holen.
- Ausflüge - Kinder mit Diabetes sollten, wenn irgend möglich, an Ausflügen und Landschulaufenthalten teilnehmen. Bei Schulanfängern ergibt sich vielleicht die Möglichkeit, die Mutter mitzunehmen. Bei Schulveranstaltungen sollte darauf geachtet werden, dass das Kind die notwendigen Insulin-Injektionen nicht vergisst und es muss ihm die Möglichkeit geboten wird, in Ruhe das Insulin aufzuziehen und zu injizieren. Einzelheiten können vorher mit den Eltern besprochen werden. Die Kinder müssen in jedem Fall die Möglichkeit erhalten, nach Hause zu telefonieren, um ihre Messergebnisse - wenn nötig - zu besprechen und sowohl Eltern als auch Betreuern Sicherheit zu geben. Schulkinder sind mit ihrer Erkrankung meist gut vertraut. Aufenthalte im Ausland im Rahmen von Schüleraustauschprogrammen werden gut bewältigt.
Kinderklinik und Poliklinik der TU München